Moeilijk verstaanbaar gedrag

Moeilijk verstaanbaar gedrag of ook wel probleem of onbegrepen gedrag zoals roepen, onrustig zijn of geagiteerd reageren, komt voor bij 80 procent van de mensen met dementie. Zorgverleners hebben een rol in het voorkomen of het verminderen ervan. Dit soort gedrag zorgt voor een verminderde kwaliteit van leven bij bewoners en een verhoogde belasting van verzorgend personeel.

Regelmatig worden vrijheidsbeperkende maatregelen of psychofarmaca gebruikt om moeilijk verstaanbaar gedrag te behandelen: middelen waarvan het effect beperkt is en de bijwerkingen hoog. Toch gebruikt rond 65% van de verpleeghuisbewoners met dementie gedragsbeïnvloedende medicijnen (zoals antipsychotica, antidepressiva en slaapmedicatie). In deze bijdrage besteden we aandacht aan het promotieonderzoek van Madeleine Timmermann met tips voor het herkennen van dat gedrag en gaan in op de richtlijnen die er inmiddels zijn en hoe hier mee om te gaan.

Veel leesplezier

Ad van Heijst en Petri Elemans

1. De praktijk

Bovenstaand stukje lijkt met de vinger te wijzen naar zorgprofessionals die er met een pilletje vanaf willen zijn. Echter de werkelijkheid is complexer. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op de situatie van één specifieke bewoner en wat voor die persoon goed zou zijn. Echter er zijn meerdere factoren die van invloed zijn op de beslissing van de betreffende zorgprofessional bij haar handelen.

Zorgprofessionals hebben meerdere clienten!

In de regel hebben de zorgprofessionals ook te maken met meerdere bewoners, die ook nog op elkaar reageren. Dat betekent dat ze af en toe afwegingen moeten maken die misschien wat nadeliger zijn voor de ene bewoner maar het welzijn van de groep ten goede komt. Het belang van iemand die de hele nacht met zijn roepen en dwalen de nachtrust van de andere bewoners verstoort, is dan minder groot dan dat van de anderen.

Meerdere werkzaamheden

Daarnaast is er de waan van de dag en de ervaren grote werkdruk. Er zijn immers meerdere bewoners. En naast de pure aandacht voor die ene specifieke bewoner moeten er ook andere praktische dingen gedaan worden. Denk aan aankleden, eten, drinken, administratie, overleg, verzorgende en medische handelingen, etc. Dat vergt ook aandacht en dat geeft altijd een bepaalde druk.

Onvoldoende kennis van dementie en gedrag

Soms is er ook gewoon op de afdeling te weinig kennis van wat dementie met het gedrag van mensen doet en hoe zich dat uit. In onze training “Onbegrepen gedrag” merken wij dat veel verzorgenden in hun opleiding, die soms al heel lang geleden is, weinig of niets hebben gehad over dementie en gedrag. Vooral de oudere zorgprofessionals hebben in het begin van hun loopbaan daar nauwelijks mee te maken gehad. Nu komen ze moeilijk verstaanbaar gedrag bij hun cliënten steeds meer tegen. De praktijk is dat ze zich met vallen en opstaan een eigen manier aangeleerd hebben hoe daar mee om te gaan. Omdat ze dit al zoveel jaren doen denken ze dat ze daar best veel van af weten. Dit geven ze ook door aan hun jongere collega’s.

Daarom staan deze zorgprofessionals vaak ook niet te trappelen als ze een training hiervoor aangeboden krijgen. Immers hun aanpak in de praktijk werkt meestal wel als je kijkt vanuit hun perspectief. Echter soms laten ze omdat ze het niet weten toch essentiële dingen liggen. Het wrange is dat juist daardoor vaak het probleem gedrag alleen maar verergert.

Geen onwil van de zorgprofessional

Kortom het is allemaal best complex en het is zeker geen onwil van de zorgprofessional maar met wat meer achtergrondinformatie en wat meer zicht op het eigen handelen kan een deel van het moeilijk verstaanbare gedrag gereduceerd worden. In een eerdere publicatie hebben we in een concreet stappenplan (hoofdstuk 7) beschreven hoe je contact kunt maken met mensen met geheugenproblemen.

2. Hoe herken je nu moeilijk verstaanbaar gedrag bij de dagelijkse zorg?

In haar promotieonderzoek Au”, “Kou”, “Help” – Presentieverrijkte verpleeghuiszorg onderscheidt Madeleine Timmermann deze drie uitingsvormen. Madeleine heeft zelf een achtergrond als verpleegkundige en stelt zich de vraag hoe je nu als verzorgende weet of je nu goede zorg levert. Ze heeft n.a.v. haar promotieonderzoek een hanteerbaar model ontwikkeld om de uitingen in kaart te brengen en geeft praktische handvatten hoe daarmee om te gaan. 

Ze komt tot drie categorieën “jammerklachten”, ze noemt ze ook wel noodsignalen, waarmee dementerenden tijdens de dagelijkse verzorging aangeven dat het voor hen niet aangenaam is. Uit haar onderzoek blijkt dat het voor verzorgenden vaak best lastig is om deze signalen te herkennen en daar adequaat mee om te gaan. Veelal geven ze bij het bespreken van de opgenomen zorgmomenten aan dat het er nu eenmaal bij hoort en staan ze onvoldoende stil bij wat deze zorgmomenten voor een invloed hebben op de belevingswereld van de cliënt.

Vervolgens geeft ze vanuit de visie van presentieverrijkte zorg, die volgens haar heel geschikt is voor de zorgverlening aan de kwetsbare mens aan welke interventies er vanuit die invalshoek gewenst zijn.

klik hieronder voor het stappenplan als PDF

3. De Jammerklachten

3.1. Jammerklacht ‘Au’

De jammerklachten van pijn geven de cliënten aan met uitingen als au, het vertrekken van het gezicht maar ook bijvoorbeeld steeds opmerkingen maken van de cliënt over het feit dat de handdoeken hard aanvoelen valt daar ook onder. Het gaat dan om lichamelijke pijn met een fysieke oorzaak die uitgelokt of verergerd wordt door bepaalde bewegingen of handelingen, of de hardheid waarmee professionals de mensen aanraken of de ruwheid van het verzorgingsmateriaal of de onverwachtheid waarmee de verzorgende de cliënt aanraakt of de handeling uitvoert.

3.2. Jammerklacht ‘brrr, koud’

Deze jammerklacht gaat het over zowel lichamelijke kou als om omgevingskou. Bij lichamelijke kou gaat het om de onaangename gewaarwording van kou of afkoeling (vaak bij het wassen), de onverwachtheid van de koudeprikkel of verstoord worden door de ontmanteling van warme bedekking. Bij omgevingskou gaat het om verstoord worden van de veilige bedekking, schaamte en schamelheid door ontbloting. De geuite klachten van de cliënt worden letterlijk niet gehoord en niet serieus genomen.

3.3. Jammerklacht ‘help’

De jammerklacht help bestrijkt een breed veld. Behalve het letterlijke geroep kan deze kreet ook liggen onder zachtjes jammeren, huilen en smeken. Maar klinkt ook door in verkrampen, ineenkrimpen, wegkruipen, onderduiken, zich verbergen en bonken op een deur. Het is ook te zien in een hopeloze blik, in niet weten wat te doen en een uiting van wanhoop als het niet meer wil lukken.

In zijn algemeenheid gaat het hier om uitingen waar de cliënt aangeeft dat hij het niet meer alleen kan redden. Dit komt doordat: hij niet meer weet wat hij moet doen of hoe het moet of het niet meer kan. Of doordat hij (even) met rust gelaten wil worden. Om hulp roept om bevrijd te worden van deze “helpers” die zich opdringen. Daarnaast zijn het ook uitingen van verlatenheid. De cliënt weet niet meer waar hij is en wat er gebeurt en wat er van hem verwacht wordt. Sterker nog hij weet niet meer dat hij bestaat, behalve als anderen met hem bezig zijn.

4. Kader en richtlijnen om moeilijk verstaanbaar gedrag onderling te bespreken.

Het bovengeschetste kader geeft de  kernbegrippen voor de onderlinge afstemming en het benoemen van lijden. Met name daar waar extra leed toegevoegd wordt door goedbedoelde zorghandelingen. Vaak blijken de verzorgenden in staat om adequate en creatieve antwoorden te geven op de jammerklachten. Echter ook wordt pijnlijk duidelijk uit haar onderzoek dat veel jammerkreten ongehoord en ongezien blijven. De mens met dementie en zijn jammerklachten serieus nemen is een eerste vereiste voor presente zorg. Als zorg verrijkt wordt met de presentiebenadering, dan is het ontvangen van álle noodkreten essentieel. Als hulpmiddel heeft Madeleine een jammer- en reponselijst  samengesteld die gericht is op relationele afstemming tijdens de dagelijkse zorghandelingen.

4.1. Richtlijnen vanuit de inspectie

Moeilijk verstaanbaar gedrag, onbegrepen gedrag of probleemgedrag van bewoners zijn uitingen van hen hoe ze het graag willen. Voor hun welzijn is het belangrijk dat ze gehoord en gezien worden en de zorgaanbieders moeten daar gericht op inspelen. Om grip te krijgen op het welzijn van de bewoners is het belangrijk dat er gericht ingespeeld wordt op hun behoeften. Ter ondersteuning van de zorgaanbieders is in 2014 in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg op basis van de bestaande richtlijnen een code opgesteld met acht kernelementen. Deze elementen zijn voor zorgverleners een hulpmiddel bij de zorg voor mensen met dementie. De 8 kernelementen geven de essentie weer van bestaande richtlijnen en methoden bij omgaan met onbegrepen gedrag:

Uitgangspunt is dat de zorg aan mensen met dementie, en het omgaan met onbegrepen gedrag, aan onderstaande 8 kernelementen voldoen.

4.1.1. Vastleggen van gegevens

De zorgaanbieder legt vast hoe de medewerkers omgaan met mensen met dementie en hoe deze mensen worden verzorgd.

4.1.2. Weet hebben van de levensgeschiedenis

De medewerker kent de cliënt en zijn gedrag. Hij kent de levensgeschiedenis, weet waar de cliënt blij van wordt en wat hem of haar helpt. Ook herkent de medewerker signalen van het onbegrepen gedrag en reageert hier adequaat op. De medewerker maakt hierover verslagen zodat anderen hiervan kunnen leren.

4.1.3. Samen met familie en mantelzorgers

Familie en mantelzorgers zijn betrokken bij de aanpak van de zorg. Samen wordt besproken wat zorgverleners kunnen doen om de cliënt rustig te maken als hij of zij onrustig wordt. Ook wordt besproken in welke situaties bijvoorbeeld de keuze wordt gemaakt om toch rustgevende medicatie te geven.

4.1.4. Doelen omschrijven

Een verzorgende, arts en psycholoog bepalen samen de doelen van de zorg en bij welk gedrag wordt ingegrepen. Soms wordt dit bepaald met meerdere zorgverleners, maar altijd met een verzorgende, arts en psycholoog.

4.1.5. Analyse van het gedrag

Het team van verzorgende, arts en psycholoog maakt een analyse van het moeilijk verstaanbaar gedrag of probleemgedrag. En beantwoordt de volgende vragen: Zijn lichamelijke factoren of medicijngebruik oorzaak van het onbegrepen gedrag? Heeft de cliënt een psychische stoornis? Of komt het onbegrepen gedrag door gebeurtenissen uit het verleden of hoe met de cliënt wordt omgegaan?

4.1.6. Verklein risico’s

Om de risico’s van het onbegrepen gedrag te verkleinen, probeert de medewerker agressie of extreme onrust te voorkomen zónder medicijnen toe te dienen. Dit kan door bijvoorbeeld rustgevende activiteiten aan te bieden. Of het laten horen van rustgevende geluiden, door handmassage of een pluche knuffel te geven. Dit legt de medewerker vast in het zorgplan.

4.1.7. Gebruik psychofarmaca volgens de richtlijnen

Medicijnen die angst verminderen of mensen rustig maken, de zogenoemde psychofarmaca, worden gebruikt volgens de landelijk geldende richtlijnen.

4.1.8. Evalueer

De verzorgende, arts en psycholoog bespreken de afspraken minstens twee keer per jaar. Bij deze evaluaties kijken ze altijd of het gebruik van medicijnen die mensen rustig maken kan worden gestopt.

5. Welke risico’s worden genoemd wanneer richtlijnen niet gevolgd worden

Uit literatuuronderzoek en uit expertinterviews worden de volgende risico’s genoemd die ontstaan wanneer de bovenstaande richtlijnen niet voldoende gevolgd worden. Deze kunnen worden ingedeeld in de volgende thema’s:

5.1. Verminderde kwaliteit van leven voor de bewoner


Het niet volgen van de richtlijnen kan een negatief gevolg hebben voor de kwaliteit van leven van de bewoner. Deze verminderde kwaliteit kan ontstaan doordat de bewoner last heeft van het gedrag zelf. (Hierdoor zakken mensen steeds verder weg of geven het op, worden wanhopig en depressief”). Of van de gevolgen die dit gedrag heeft (boze medebewoners, verminderd sociaal contact, escalatie in gevaarlijke situaties). De verminderde kwaliteit van leven kan ook ontstaan doordat de onderliggende problemen die het gedrag veroorzaken niet goed worden opgelost. Het vroegtijdig of onnodig voorschrijven van psychofarmaca heeft een duidelijk negatieve invloed op de kwaliteit van leven van de bewoner.

5.2. Escalatie van de situatie

Doordat het gedrag blijft voortbestaan en niet adequaat behandeld wordt, zal het verergeren. De kans bestaat dan dat de situatie escaleert. Bewoners gaan steeds extremer gedrag vertonen of gaan zich bezeren. Een expert gaf het voorbeeld van agressief gedrag bij de persoonlijke verzorging. Dit wordt soms gezien als ‘het hoort er nou eenmaal bij’ of ‘het komt door de dementie’. Dat is de reden dat de behandeling en analyse niet volgens de richtlijnen gaat.

Het helpen van zo’n bewoner wordt steeds moeilijker. Op een gegeven moment kan het alleen nog met twee personen, waarna het verzet nog groter wordt. Het team wordt emotioneel en vindt het dat het zo niet langer kan. De betreffende bewoner moet van de afdeling weg. Zorgprofessionals worden zelf ook wanhopig. In het ergste geval gaan ze lichamelijk geweld gebruiken en voelen zich daar dan schuldig over. In zo’n situatie moeten volgens de experts eerst alle emoties gede-escaleerd worden. Zodat “het verstand bij het team weer gaat werken”.

5.3. Onnodig gebruik van psychofarmaca

Het vroegtijdig of onnodig voorschrijven van psychofarmaca voor de behandeling van onbegrepen gedrag is direct in strijd met de voorschriften uit de richtlijnen. Volgens de experts hangt het te snel voorschrijven samen met het niet volgen van andere hoofdpunten uit de richtlijnen. Wanneer er geen goede, multidisciplinaire analyse van gedrag wordt gemaakt, is het onduidelijk welke onderliggende oorzaak het gedrag heeft. De de enige oplossing lijkt dan te liggen in het voorschrijven van een middel. De verwachting is dan dat het direct ingrijpt op het gedrag. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld psychosociale interventies, die meer gericht zijn op de onderliggende oorzaken van onbegrepen gedrag). Daarnaast is het appèl dat een team of de familie kan doen op een arts om psychofarmaca voor te schrijven soms hoog.

Evalueer regelmatig

Het niet volgen van de richtlijnen met betrekking tot het regelmatig evalueren van behandelingen leidt tot onnodig lang gebruik van psychofarmaca. Bij onnodig gebruik van psychofarmaca lopen bewoners onnodig risico op de bijwerkingen van de middelen. Denk hierbij aan versnelde achteruitgang, sufheid, verminderde mobiliteit, vallen, verminderde activiteit, cardiovasculaire risico’s, pneumonie of dystonie. Het te makkelijk voorschrijven van psychofarmaca heeft ook als gevolg dat “de weg naar psychosociale interventies steeds minder makkelijk wordt”.

Wanneer het voorschrijven van psychofarmaca een standaard reflex is op de signalering van onbegrepen gedrag, wordt er op den duur steeds minder gedacht aan alternatieve interventies. Dit terwijl de richtlijnen juist voorschrijven dat psychofarmaca pas ingezet mag worden wanneer is aangetoond dat psychosociale interventies onvoldoende effect hebben gehad.

5.4. Onnodig gebruik van Middelen en Maatregelen

De kans op het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt vergroot wanneer de richtlijnen niet goed gevolgd worden.

5.5. Onderbehandelen van lichamelijke ziektes

Een goede analyse van het gedrag is belangrijk. Anders bestaat de kans dat lichamelijke aandoeningen die ten grondslag liggen aan het gedrag niet of te laat herkend worden. Blaasontsteking of pijn kan bijvoorbeeld gemist worden. Het niet herkennen hiervan kan ook tot gevolg hebben dat onterecht een psychosociale interventie wordt ingezet. Deze zal daarom in een dergelijk geval niet zal werken. Het niet (goed) behandelen van lichamelijke aandoeningen kan weer van invloed zijn op de kwaliteit van leven van de bewoner.

5.6. Overbelasting zorg


Onbegrepen gedrag van bewoners zorgt voor minder werkplezier en uiteindelijk tot gevoelens van onmacht en wanhoop bij de zorgmedewerkers. Echter je op een adequate wijze omgaat met dit gedrag loopt het niet uit de hand. Hiermee voorkom je dat deze gevoelens uiteindelijk tot stress, overbelasting en burn-out bij zorgmedewerkers leiden. Daarnaast geldt ook dat een arts meer druk voelt om psychofarmacon voor te schrijven als een team overbelast raakt doordat er veel onbegrepen gedrag is. Dit met alle hierboven beschreven risico’s tot gevolg.

5.7. Verdriet en boosheid bij familieleden


Voor familie is het volgens de experts vaak moeilijk om met onbegrepen gedrag om te gaan. Zij hebben juist de zorg losgelaten en aan de instelling overgedragen en hoopten dat hun naaste daar beter af was. Ze begrijpen niet altijd dat de instelling geen antwoord heeft op het gedrag. Dit zorgt voor slechtere kwaliteit van leven bij mantelzorgers en verdriet en boosheid omdat hun naaste onnodig snel achteruit gaat.

6. Conclusie

Omgaan met probleemgedrag, moeilijk verstaanbaar gedrag of onbegrepen gedrag van ouderen is als zorgprofessional maar ook als naaste best lastig. Realiseer je dat er helaas geen eenduidige aanpak is die je kan helpen om het altijd meteen op te lossen. Echter bovenstaande tips geven wel handvatten wat je zou kunnen doen om tot een betere situatie te komen. Met deze tips neemt zowel het leefplezier van de cliënten maar ook het werkplezier van de zorgprofessionals toe. Dus ga er mee aan de slag. Als je meer wil weten en daar met andere zorgprofessionals over wil praten kom dan naar onze training Onbegrepen gedrag kijken naar jezelf. Of neem vrijblijvend contact met ons op.

Reviews

Er zijn nog geen reviews. Laat s.v.p. een review achter.

Laat een review achter

Je mag alleen een sterren-beoordeling achterlaten, maar we vinden het fijn als je jouw beoordeling nader toelicht.