Probleem gedrag foto van een blije oudere vrouw die misschien een beetje gek doet.

Probleemgedrag wat is dat nu?

Probleemgedrag is nog steeds een lastig iets in de zorg en komt nog regelmatig voor. Op 1 juli 2019 waren wij op het congres “Thuis in het verpleeghuis” van Waardigheid en Trots. De algemene positieve boodschap is dat het als het gaat om de leefomstandigheden van de bewoners het er beter aan toe gaat dan enkele jaren geleden.

Daarnaast kwam aan bod dat probleemgedrag bij mensen die lijden aan een of andere vorm van dementie nog steeds regelmatig voor komt. Probleemgedrag wordt gedefinieerd als gedrag waar de cliënt en/of de omgeving last van hebben. Dit gedrag is door de zorgprofessional moeilijk te duiden en lastig om mee om te gaan. Daarom komen we ook wel de termen moeilijk verstaanbaar gedrag of onbegrepen gedrag tegen als het hier om gaat. De laatste termen zijn wat vriendelijker maar maskeren ook een beetje de aard van het probleem. Wat wel duidelijk is, is dat het een niet te onderschatten vraagstuk is waar zorgprofessionals regelmatig tegen aan lopen. 

Bovenstaande foto laat een blije oudere vrouw zien maar wat als ze de hele dag zo doet en anderen daar helemaal dol mee maakt. Is dat ook probleemgedrag en hoe ga je daar mee om.

Daar gaat deze bijdrage over.

Veel leesplezier

Ad van Heijst en Petri Elemans

1. Probleemgedrag is telkens weer afwegingen maken.

Helaas komt het nog regelmatig voor dat zorgprofessionals met hun handen in het haar zitten en werkelijk niet weten hoe hiermee om te gaan. Ze hebben dan geen benul wat hun cliënt aan hen duidelijk wil maken. Ze zien de onrust en het onvermogen maar zijn dan niet in staat om echt contact te maken en te achterhalen wat de betreffende cliënt nu precies bedoelt. Toch wordt er van hen in de rol van verzorgende/verplegende verwacht dat ze iets doen.

Met name de afwegingen die daarbij gemaakt moeten worden zijn best lastig. Zo moet de zorgprofessional zowel bedenken wat goed is voor de betreffende cliënt maar moet de omgeving (eventuele andere cliënten) ook meegenomen worden. Daarnaast moet de zorgprofessional ook bekijken wat dat gedrag voor een effect heeft op hem/haar. Kortom er moeten heel wat afwegingen gemaakt worden. Daarnaast zijn er nog richtlijnen van de inspectie waar je aan moet voldoen als zorgprofessional. In deze bijdrage staan we stil bij wat probleemgedrag nu eigenlijk is en wat je als zorgverlener juist wel en juist niet moet doen. 

2. De twee invalshoeken bij probleemgedrag.

Bij probleemgedrag of onbegrepen of moeilijk verstaanbaar gedrag gaat het altijd om twee zaken die dat kunnen veroorzaken. Het ene is de gemoedstoestand van de betreffende cliënt zelf. Afhankelijk hoe de betreffende cliënt er aan toe is, zal er meer of minder risico op onbegrepen gedrag zijn. Mensen die goed in hun vel zitten en tevreden zijn, zullen in de regel minder probleemgedrag vertonen dan mensen die wat minder goed in hun vel zitten. Het andere is de omgeving van de cliënt die prikkels veroorzaakt. Beiden hebben een andere dynamiek en zijn vaak direct met elkaar verbonden en bepalen hoe de cliënt reageert op een bepaalde situatie. Belangrijk is dat je je als zorgprofessional altijd afstemt op de cliënt en zo probeert te achterhalen wat er precies speelt.

2.1. Wat speelt er bij de cliënt met probleemgedrag

Daarbij gaat het om vragen als: Wat leeft er precies bij de betreffende cliënt, hoe voelt hij zich, is hij moe, heeft hij pijn, krijgt de cliënt bepaalde medicatie die effect hebben op zijn gedrag, is er onrust, etc. ? Maar het gaat ook over vragen als waar wordt de betreffende cliënt blij van? Hoe zit hij er nu precies bij, wat zijn nu zijn behoeften en wat wil hij nu perse niet? 

Bij mensen die lijden aan dementie is hun gemoedstoestand vaak een heel schimmenspel waar rationeel soms geen touw aan vast te knopen is. Het ene moment is het andere niet. Het heden en verleden zijn regelmatig niet meer logisch en chronologisch met elkaar verbonden. Vreugde en verdriet wisselen elkaar soms pijlsnel af. Bepaalde prikkels komen de ene keer wel binnen en de andere keer niet. De ene keer werkt het terug grijpen op een gebeurtenis uit het verleden prima en de volgende keer helemaal niet. Ook is het effect van wat je doet best moeilijk te voorspellen. Essentieel is wel altijd dat je als zorgprofessional écht contact maakt met de cliënt. Als dat lukt kun je samen op zoek naar de antwoorden. Belangrijk hierbij is dat je de betreffende cliënt kent. Alleen zo kun je in je contact zien wat er nu speelt. Het is altijd weer maatwerk!

2.2. Welke rol speelt van de omgeving van de cliënt bij het probleemgedrag

Denk hierbij zowel aan de woonomgeving met eventuele andere bewoners als ook aan de interactie die je als zorgprofessional hebt met de betreffende cliënt. Welke prikkels zijn er en hoe reageert hij er op en wat doet jouw contact met de cliënt? Wat moet je vooral wel en wat vooral niet doen? Belangrijk is dat je weet hoe de cliënt reageert op bepaalde situaties zodat je daar op een goede wijze op in kunt spelen. Het komt helaas nog voor dat de zorgprofessional zich er nauwelijks van bewust is dat haar wijze van benaderen bij probleemgedrag ook een belangrijke factor is. Door de dingen te doen die ze doet roept ze soms onbewust dat onbegrepen gedrag op. Als je daar niet alert op bent en geen handvatten hebt om dat te de-escaleren gaat het vaak van kwaad tot erger en wordt moeilijk verstaanbaar gedrag vanzelf onbegrepen gedrag en probleem gedrag.  

oudere vrouw met jas buiten krijgt peinzend omhoog

3. Hoe achterhaal je hoe de cliënt erbij zit?

Als het om de gemoedstoestand van de cliënt gaat is, het belangrijk dat je je realiseert dat het om het totale plaatje gaat. Daar hoort zowel de ziektegeschiedenis bij, dat is de reden dat de cliënt opgenomen wordt, maar zeker zo belangrijk zijn het karakter van de cliënt en zijn levensgeschiedenis. Dat alles maakt hem tot wat hij is. 

Van oudsher is er altijd een intake waarbij er vooral een overdracht was van het medische verhaal. Denk aan de (medische) reden van opname, de indicatie, het ziektebeeld, gebruik van medicijnen etc.. Gelukkig is daar na verloop van tijd nog het een en ander bijgekomen als gewoontes van de betreffende cliënt, voorkeuren etc.. Zorgprofessionals weten inmiddels dat hoe meer ze van de achtergrond van iemand weten hoe eenvoudiger en dankbaarder het werken voor die cliënt wordt. We zien steeds meer intakes waar ook de welzijnscomponent uitgebreid wordt meegenomen en de levensgeschiedenis al dan niet met fotoboeken en levensverhalen. Zeker nu er steeds meer mensen hulpbehoevend worden die lijden aan dementie wordt de noodzaak van het goed kennen van de achtergrond steeds vaker als een belangrijk aanknopingspunt gezien om contact te leggen. We zien gelukkig ook dat de digitale zorgdossiers daarop inspelen door daar ruimte voor te reserveren.   

Een verhaal uit de praktijk: De intake in een nieuw jasje!

Op het congres van Waardigheid en Trots hoorden we het volgende verhaal. Een verzorgende was bezig met de intake van een nieuwe cliënt. In plaats van vragen te stellen begon ze te vertellen over plaatsen en gebeurtenissen waarvan ze wist dat de betreffende cliënt daar ook raakvlakken mee had. Denk aan jeugd, woonplaats, huwelijk, kinderen, etc. Wanneer ze bijvoorbeeld iets vertelde over de buurt waar de oudere ook gewoond had kwam het gesprek op gang en kwamen de verhalen. Het werd een levendig gesprek waar ze veel informatie uit kon halen en de cliënt voelde zich gezien en gehoord! Op deze manier help je de cliënt taal en woorden te geven aan voor hem belangrijke gebeurtenissen.

4. Probleemgedrag, wat is jouw rol?

De afstemming met de cliënten wordt door gebruik van medicatie of door dementie steeds complexer en vergt inmiddels speciale vaardigheden van de zorgprofessional. Met name vaardigheden op het gebied van contact maken en afstemmen worden steeds belangrijker. Soms gaat het echter niet helemaal goed en ontstaan er misverstanden. Wanneer daar niet tijdig en goed op gereageerd wordt, gaat het vaak van kwaad naar erger. Het gevolg hiervan is dat zowel de cliënt, als de mantelzorgers als de professionals hier flink last van hebben. Onbegrepen gedrag is altijd wederkerig. Er is geen contact en beide partijen voelen zich niet gezien en gehoord. Als dat het geval is het altijd aan de zorgverlener, als professional, om te kijken wat mogelijk is om dat contact wel tot stand te brengen. 

4.1. De GRIP methodiek

Op het eerder genoemde congres was er ook aandacht voor GRIP. Deze methodiek gaat uit van een multidisciplinaire aanpak met een gerichte evaluatie bij probleemgedrag. Wij onderschrijven deze methodiek en stellen die ook aan de orde bij onze trainingen over onbegrepen gedrag.

Multidisciplinair

Uitgangspunt hierbij is dat de zorgprofessionals als ze tegen probleemgedrag aanlopen dit inbrengen in een multidisciplinair team. Afhankelijk van de vraag kan dit team bestaan uit bijvoorbeeld een arts, een psycholoog, een EVV’er, en een specialist die misschien relevante informatie zou kunnen geven voor de betreffende situatie. Denk hierbij aan een diëtist, een activiteiten begeleider, een ergo-therapeut of een fysiotherapeut Gezamenlijk worden mogelijke oplossingen bedacht en uitgeprobeerd.

Proberen, evalueren en zo mogelijk opnieuw proberen

Belangrijk bij deze aanpak is dat er een goede probleemdefinitie is en dat er gericht geëvalueerd wordt of de bedachte oplossing al dan niet werkt. Zo niet, wordt er weer wat anders bedacht. De ervaring is dat er mooie creatieve oplossingen worden bedacht en dat het gebruik psychofarmaca aanzienlijk gedaald is. De boodschap van het verhaal was dat veel probleemgedrag opgelost wordt als je zicht krijgt op de onderliggende behoefte van de cliënt. Wanneer je daar gericht op inspeelt zal ook het probleemgedrag minder worden. 

Een voorbeeld uit de praktijk:

Een cliënt vertoonde elke dag aan het eind van de middag zeer onrustig claimend gedrag. De betreffende cliënt zat vaak vlak bij de balie en zag iedereen binnen komen en reageerde daar op. Vroeger had ze een eigen zaak gehad waar ze heel veel klantcontact had. De conclusie van het multidisciplinair team was dat mevrouw teveel prikkels binnen kreeg en dat dat tot onrust leidde. Besloten werd om haar een plaats te geven met minder prikkels. Dit werd een drama. In plaats van rustiger werd ze steeds onrustiger. Na wat heen en weer gepraat werd bedacht dat het claimende gedrag misschien ook te maken zou kunnen hebben met vermoeidheid. Dus werd besloten om haar ’s morgens wel bij de balie te zetten en ’s middags in een rustiger omgeving. Dit bleek de oplossing.  

5. Probleemgedrag wordt vaak veroorzaakt doordat er geen contact is!

Probleemgedrag of wat vriendelijker onbegrepen of moeilijk verstaanbaar gedrag wordt veelal veroorzaakt doordat de cliënt zich niet gezien of gehoord voelt. In de ogen van de cliënt is er dan geen sprake van écht contact en dat probeert hij te uiten. Veelal beseft de cliënt dat hij afhankelijk is en dat de ander in zijn ogen onvoldoende aandacht heeft voor hem en zijn behoeften. Met hun “probleemgedrag” probeert hij dit duidelijk te maken en dat gaat vaak gepaard met hevige emoties. Dat kan zijn van zich volledig afsluiten tot uitbarsten in grote woede. Echter realiseer je altijd dat achter al die emoties altijd het verlangen zit om gezien te worden. De emoties komen omhoog omdat die behoefte niet vervuld wordt.

6. Waar gaat het over als je het over contact maken hebt?

Wat ons betreft gaat het bij contact om zowel contact op hoofd-, hart- en buikniveau. Het gaat dus zowel om wát er gezegd en gedaan wordt maar vooral ook hóe het gezegd wordt en welke intentie daar achter zit. Met name mensen die aan dementie lijden, reageren vooral op of de boodschap kloppend (congruent) over gebracht wordt. Wat met name belangrijk voor hen is of ze zich serieus genomen voelen.

Wil je de checklist ontvangen als PDF?

7. Stappenplan om contact te maken.

Voor onze training omgaan met onbegrepen gedrag hebben we het volgende stappenplan ontwikkeld voor een verzorgingshuis waar ze steeds meer mensen cliënten kregen die lijden aan dementie. Het uitgangspunt is dat je altijd maar op één ding invloed hebt in contact met anderen en dat is je eigen gedrag. Daar ben jij verantwoordelijk voor en daar kun je in sturen. De ander reageert op jouw prikkels. Het is aan jou om je gedrag zodanig aan te passen zodat je afgestemd bent en blijft op de ander.

In de training gaan we actief aan de slag met het oefenen van deze stappen en geven we verschillende voorbeelden en handvatten hoe daarmee om te gaan. Voor dit artikel hebben we voor de duidelijkheid de verschillende stappen uit elkaar gehaald. Elke stap heeft een doel en zonder dat je de voorgaande stap(en) hebt afgesloten kun je niet verder. In een goede ontmoeting komen al deze stappen al is het maar heel kort even aan de orde. Mocht er tijdens een van de stappen wat fout gaan dan is het belangrijk dat je dan gewoon weer opnieuw begint. Iemand verzorgen die zich niet gezien en gehoord voelt leidt bijna altijd tot frustratie en dat is niet de bedoeling. 

7.1. Mentaal afstemmen

Bij mentaal afstemmen gaat het er om dat je als je contact maakt met de ander je er helemaal met je hoofd bij bent. In zekere zin maak je in je hoofd al contact met de betreffende persoon. Vragen die je hierbij kunt stellen zijn: 

  • Naar wie ga ik?
  • Wat is dat voor een persoon?
  • Wat heeft die vroeger gedaan?
  • Waar wordt ie blij of verdrietig van?
  • Wat speelt er de laatste tijd?

Op deze wijze bereid je je voor op het eerste contact. 

Driehoek met spreuken als mentaal, emotie, spiritueel, etv. Symboliseert mentaal afstemmen.

7.2. Je hoofd leeg maken

De volgende stap is jezelf “leeg maken”. Wanneer je met een vol hoofd naar een nieuw iemand gaat, pakt zeker iemand die aan dementie lijdt je onrust op. Mensen die lijden aan dementie voelen feilloos aan of je er al dan niet écht bent voor hen. Als ze dat niet voelen reageren ze daar op en nemen vaak je onrust over. Daarom is het belangrijk dat je wat je eerder gedaan hebt in je hoofd afsluit, dat wat je allemaal nog moet doen even parkeert en dat je met je aandacht gaat naar het moment dat er aan komt. Dat is de ontmoeting met je cliënt die je nu gaat zien en niets anders. 

Om dit op een juiste wijze te kunnen doen is het belangrijk dat je even contact met jezelf (je lijf). Laat alles dat niet helpend is voor het komende contact van je afglijden. Dus ook wat je daarna nog moet gaan doen. Let op je ademhaling en probeer zo rustig mogelijk te worden. Als je ademhaling hoog zit, is er sprake van een of andere wijze van stress. Wanneer je vanuit je buik ademt ben je minder gestrest! Dit lijkt allemaal best veel tijd te kosten. Echter realiseer je dat je hierdoor meer tijd wint doordat de verzorging een stuk vlotter verloopt als je er met je aandacht bij bent. Even stilstaan en drie keer diep zuchten lucht in de regel al heel veel op. Mocht je behoefte hebben aan andersoortige handige ontspanningsoefeningen die niet veel tijd vergen en die je op je werk kunt doen stuur ons dan een mailtje [email protected]

Foto van dame die aan yoga doet. Symboliseert leeg maken van het hoofd.

7.3. Daadwerkelijk fysiek contact maken

Bij deze stap maak je daadwerkelijk contact. Belangrijk is de wijze waarop je dat doet. Hoe natuurlijker het contact tot stand komt en hoe meer afgestemd hoe beter. Dus kijk hoe de ander er bij zit en stem daar je energie op af. Weet dat een van de kenmerken van mensen die leiden aan dementie is dat de hersenen het wat “langzamer” doen. Dus vertraag en neem de tijd. Wanneer je dat niet doet en gehaast aan de slag gaat ben je uiteindelijk veel meer tijd kwijt doordat de ander je niet kan volgen en tegen gaat werken. Besef je ook dat het korte termijn geheugen het vaak niet helemaal meer doet en dat elke keer dat je binnen komt weer een nieuwe keer is. Dus blijf je voorstellen!!!

Hier wat praktische tips:

  • Kondig je komst elke keer weer aan? Kloppen, geluidje maken o.i.d. . Zorg er voor dat degene waar je contact mee maakt niet schrikt.
  • Vertraag je bewegingen.
  • Zorg voor een open houding.
  • Spreek niet te hard. Maar wel duidelijk en wat langzamer zonder dat het geforceerd over komt.
  • Maak oogcontact en kijk vriendelijk.
  • Raak de persoon aan als deze dat fijn vindt.
  • Stel jezelf voor en geef aan wat je komt doen.
  • Stel één vraag per zin. Dus niet wilt u koffie of thee en wilt u er een koekje bij en zal ik ook even een muziekje opzetten.”
Plaatje van een stekker en een stopcontact die naar elkaar toe bewegen

7.4. Inschatten van de situatie 

Zodra er contact is probeer je te achterhalen hoe de situatie is. Hoe zit de cliënt erbij? Is hij rustig, onrustig, heeft hij al dan niet een goed humeur etc. Zodra je dat plaatje duidelijk hebt probeer je in te schatten of wat jij daar als zorgprofessional komt doen mogelijk is of niet. Als het mogelijk is ga je aan de slag. Zo niet probeer dan vanuit het contact de ander te verleiden (zie ook stap 5) om met je mee te bewegen. Als je daar mee bezig bent kijk je elke keer weer naar wat wel en niet mogelijk is en past daar je acties op aan. Wanneer je de situatie zo inschat dat wat je wil niet mogelijk is stop daar dan mee en sluit het contact af en probeer het over enige tijd weer. 

Hier wat handvatten om de situatie in te kunnen schatten.

  • Lukt het om contact te maken?
  • Hoe is de bewoner er aan toe?
  • Wat is zijn stemming?
  • Waar heeft hij behoefte aan?
  • Schat je in dat het mogelijk is om “je ding” nu te doen?
Plaatje denkend hoofd met allerlei gedachten die er uit komen. Symboliseert inschatten van de situatie.

7.5. Volgen, (ver)leiden, volgen, (ver)leiden, etc. (Dansen)

Mensen die lijden aan dementie hebben moeite om zelf de regie te nemen. Dat geldt zowel voor de dagelijkse zaken als opstaan, eten, drinken, wassen etc. als voor wat ze nu eigenlijk zelf graag zouden willen. Het is voor hen door hun ziekte lastig om daarbij te komen. Echter dat wil niet zeggen dat er geen behoeftes meer zijn. Integendeel ook mensen die lijden aan dementie hebben zeker ook hun behoeften. Met name de behoefte om ondanks hun ziekte nog voor vol aangezien te worden is bij velen nog steeds sterk aanwezig.

Realiseer je dat het ook voor hen nog altijd gaat om een zinvolle daginvulling en eigen regie. Dus laat de bewoner waar die dat nog kan leiden en volg en stuur wat bij als dat nodig is. Geef complimenten. Vraag voor zover het kan om hun hulp en laat ze de dingen die ze kunnen en willen doen zelf doen. 

Een praktijkvoorbeeld:

Een cliënt vertoonde geagiteerd gedrag. Hij werd erg boos als je hem ergens mee wilde helpen. Dit werd aangekaart in het multidisciplinair overleg en de psycholoog kwam tot de conclusie dat de betreffende dame last had van depressieve gevoelens. Dit is besproken met het team en de familie en uit de gesprekken en observaties bleek dat de betreffende dame zich overbodig en alleen voelde. De dame bleek en groot gezin te hebben gehad en was nog steeds in staat om eenvoudige dingen te doen. Besloten werd om te kijken waar ze vrolijk van werd en wat ze nog zou kunnen. Uiteindelijk is besloten om haar te betrekken bij o.a. het dekken van de tafel en het bereiden van het eten. Ze heeft nu weer het gevoel dat ze er toe doet. Ze is opgewekter en zit beter in haar vel.

Plaatje van dansend paar. Symboliseert leiden en volgen

Hier wat handvatten voor leiden en volgen:

  • Afgestemd en in contact met de bewoner ga je samen kijken wat nu mogelijk is. 
  • Neem de bewoner mee in wat je komt doen en check steeds of hetgeen dat je gaat doen oké  is voor de bewoner.
  • Jij (ver)leidt en als het oké is volgt de bewoner. Zo niet doe je een nieuwe poging. Benoem vooral wat goed gaat. Dit is goed voor het zelfvertrouwen.
  • Observeer het gedrag en maak ook zelf hieruit op of het goed is.
  • Doe je “ding”. Hou het contact vast en neem de reacties (gevoelens) van de bewoner serieus en bevestig die ook.  

7.6. Afsluiten contact

Realiseer je dat je altijd afsluit vanuit contact. Wanneer je dit stappenplan hanteert zal het regelmatig voorkomen dat je niet alle stappen achter elkaar doorloopt. Toch zul je elke keer weer op een goede wijze moeten afsluiten. Vergeet niet dat de meeste mensen die lijden aan dementie een zwak korte termijn geheugen hebben. Dus als je ergens bezig bent en je wordt weggeroepen zorg dan elke keer weer dat je netjes afsluit en bij binnenkomst gewoon weer opnieuw begint. Belangrijk bij het afsluiten is dat je het fijne contact benoemt, dat je complimenten geeft en aangeeft dat je weer verder gaat. Pas op met zeggen dat je volgende week dan en dan weer terug komt. Vaak geeft dat verwarring en stress omdat de mensen dan het idee hebben dat ze iets moeten onthouden. Sluit zo neutraal mogelijk af. Kijk wat voor de betreffende persoon op dat moment goed is. 

Afbeelding van zwaaiende handen symboliseert afsluiten van het contact

7.7. Afsluiten handeling

Met het afsluiten van het contact ben je er nog niet. Want als zorgprofessional heb je meestal meerdere cliënten waar je naar toe moet. Daarom is het belangrijk dat je het contact ook voor jezelf afsluit. Belangrijk is dat je je hoofd leeg maakt en rapporteert wat gerapporteerd moet worden. Dan ben je weer klaar voor het volgende contact.

Plaatje van een tablet voor het afsluiten van een handeling

8. Afsluitende tips hoe om te gaan met onbegrepen gedrag

  1. Lukt het niet, ga niet vechten. Stap er uit en probeer het later nog een keer. 
  2. Stap er uit als je geïrriteerd wordt. De bewoner voelt dat en reageert daar op. 
  3. Let op de amandelkern en zet zo nodig empathie als tegengif in.
  4. Doe bij lastige situaties de oefening metapositie. Leef je in in de situatie van de ander, kijk vanaf een afstand naar jouw eigen gedrag en kijk wat eventueel anders kan. 

9. Conclusies n.a.v. deze bijdrage

Omgaan met probleemgedrag, moeilijk verstaanbaar gedrag of onbegrepen gedrag van ouderen is als zorgprofessional maar ook als naaste best lastig. Realiseer je dat er helaas geen eenduidige aanpak is die je kan helpen om het altijd meteen op te lossen. Echter bovenstaande tips geven wel handvatten wat je zou kunnen doen om tot een betere situatie te komen. De bedoeling van deze tips is altijd dat zowel het leefplezier van de clienten maar ook het werkplezier van de zorgprofessionals verbetert. Dus ga er mee aan de slag. Als je meer wil weten en daar met andere zorgprofessionals over wil praten kom dan naar onze training Onbegrepen gedrag kijken naar jezelf of neem vrijblijvend contact met ons op.